טופס הצטרפות לעמותה - מתמודדים מגיל 18 ומעלה
.
ברוכים הבאים לעמותת מפרקים צעירים!

הצטרפותך היא מקור הכח שלנו בעמותה, שהוקמה עבורנו, המתמודדים עם דלקות מפרקים, ומשפחותינו, למתן תמיכה וכלים לסיוע בהתמודדות עם אתגרי היום-יום במישור האישי והמשפחתי, ולהגברת המודעות הציבורית למחלות ולהנגשת מגוון טיפולים ותרופות מתקדמות להתמודדות עמן.
1.
פרטים אישיים
 
שם פרטי (עברית)
שדה חובה
שם משפחה (עברית)
שדה חובה
שנת לידה
שדה חובה
עיר / ישוב מגורים
שדה חובה
שם פרטי (אנגלית)
שדה חובה
שם משפחה (אנגלית)
שדה חובה
2.
פרטי קשר
 
טל' נייד (ספרות בלבד, ללא מקפים)
שדה חובה
דוא"ל (עדיף אישי, לא של מקום עבודה)
שדה חובה
מהו שמך בפייסבוק? (אם אין, רשום "אין")
שדה חובה
3.
סוג דלקת המפרקים העיקרית בה חלית
 
שדה חובה
שדה חובה
4.
או / ובנוסף:
 
שדה חובה
שדה חובה
5.
כיצד שמעת על העמותה?
 
שדה חובה
6.
באישור טופס זה: 1. אני מבקש/ת להתקבל כחבר/ה בעמותת מפרקים צעירים ומצהיר/ה כי כל הפרטים שמסרתי לעיל נכונים במלואם. 2. אני מאשר/ת ומבין/ה שפרטיי כפי שנמסרו כאן ישמשו לדיוור ישיר בלבד, יישמרו במאגר המידע של העמותה ולא יועברו לגופים שלישיים.
 
שדה חובה
7.
הערות נוספות? (עפ"י רצונך)
 
שדה חובה
Powered by ActiveTrail