טופס הצטרפות לעמותה - הורים לילדים (מתמודדים עד גיל 18)
.
ברוכים הבאים לעמותת מפרקים צעירים!

הצטרפותכם היא מקור הכח שלנו בעמותה, שהוקמה עבורנו, המתמודדים עם דלקות מפרקים, ומשפחותינו, למתן תמיכה וכלים לסיוע בהתמודדות עם אתגרי היום-יום במישור האישי והמשפחתי, ולהגברת המודעות הציבורית למחלות ולהנגשת מגוון טיפולים ותרופות מתקדמות להתמודדות עמן.
1.
פרטים אישיים של הילד/ה המתמודד/ת
 
שם פרטי (עברית)
שדה חובה
שם משפחה (עברית)
שדה חובה
שנת לידה
שדה חובה
עיר / ישוב מגורים
שדה חובה
שם פרטי (אנגלית)
שדה חובה
שם משפחה (אנגלית)
שדה חובה
2.
פרטי קשר שלכם, ההורים
 
שם פרטי (ע)
שדה חובה
שם משפחה (ע)
שדה חובה
טל' נייד (ספרות בלבד, ללא מקפים)
שדה חובה
דוא"ל (עדיף אישי, לא של מקום עבודה)
שדה חובה
מהו שמך בפייסבוק? (אם אין, רשום "אין")
שדה חובה
שם הורה נוסף (רשות)
שדה חובה
טל' נייד נוסף (רשות)
שדה חובה
3.
סוג דלקת המפרקים העיקרית של הילד/ה
 
שדה חובה
שדה חובה
4.
או / ובנוסף:
 
שדה חובה
שדה חובה
5.
כיצד שמעת על העמותה?
 
שדה חובה
6.
באישור טופס זה: 1. אני מבקש/ת להתקבל כחבר/ה בעמותת מפרקים צעירים ומצהיר/ה כי כל הפרטים שמסרתי לעיל נכונים במלואם. 2. אני מאשר/ת ומבין/ה שפרטיי כפי שנמסרו כאן ישמשו לדיוור ישיר בלבד, יישמרו במאגר המידע של העמותה ולא יועברו לגופים שלישיים.
 
שדה חובה
7.
הערות נוספות? (עפ"י רצונך)
 
שדה חובה
Powered by ActiveTrail