טופס הצטרפות לקהילת המלווים של עמותת מפרקים צעירים
.
ברוכים הבאים לקהילת המלווים של עמותת מפרקים צעירים!

הצטרפותך היא מקור הכח שלנו, המתמודדים עם דלקות מפרקים בכל הגילים, ושל משפחותינו, למתן תמיכה וכלים לסיוע בהתמודדות עם אתגרי היום-יום במישור האישי והמשפחתי, ולהגברת המודעות הציבורית למחלות ולהנגשת מגוון טיפולים ותרופות מתקדמות להתמודדות עמן.
* זהו טופס הצטרפות לבני משפחה מלווים - נא ודאו כי המתמודד (או המתמודדת) הינם חברי עמותה רשומים.*
1.
אנא מלאו את פרטיכם
 
שם פרטי (עברית)
שדה חובה
שם משפחה (עברית)
שדה חובה
עיר / ישוב מגורים
שדה חובה
2.
פרטי קשר
 
טל' נייד (ספרות בלבד, ללא מקפים)
שדה חובה
דוא"ל (עדיף אישי, לא של מקום עבודה)
שדה חובה
מהו שמך בפייסבוק? (אם אין, רשום "אין")
שדה חובה
3.
פרטי המתמודד/ת שאתם מלווים:
 
שם פרטי (עברית)
שדה חובה
שם משפחה (עברית)
שדה חובה
שנת לידה
שדה חובה
מהו הקשר המשפחתי ביניכם?
שדה חובה
4.
כיצד שמעת על העמותה?
 
שדה חובה
5.
באישור טופס זה: 1. אני מבקש/ת להתקבל כחבר/ה בקהילת המלווים של עמותת מפרקים צעירים ומצהיר/ה כי כל הפרטים שמסרתי לעיל נכונים במלואם. 2. אני מאשר/ת ומבין/ה שפרטיי כפי שנמסרו כאן נשמרים במאגר המידע של העמותה ולא יועברו לגופים שלישיים.
 
שדה חובה
6.
הערות נוספות עפ"י רצונך (רשות)
 
שדה חובה
Powered by ActiveTrail