ביטוח 2019
אנא מלא/י את הפרטים לצורך רישום לביטוח. בכל שאלה או בעיה, ניתן לפנות ישירות לחברת א מתן בטלפון: 04-6120400
1.
מה שמך המלא?
 
שדה חובה
2.
מה מספר רישיון מורה/ת הדרך שלך?
 
שדה חובה
3.
חבר/ת אגודה?
 
שדה חובה
4.
מה מספר תעודת הזהות שלך?
 
שדה חובה
5.
מה כתובתך?
 
שדה חובה
6.
באיזה ישוב הנך מתגורר/ת?
 
שדה חובה
7.
מה מספר הטלפון הנייד שלך?
 
שדה חובה
8.
מה כתובת הדוא"ל שלך?
 
שדה חובה
9.
מה מספר כרטיס האשראי שלך? (מספר מלא)
 
שדה חובה
10.
מה תוקפו של כרטיס האשראי? לדוגמא: 01/20
 
שדה חובה
11.
בכמה תשלומים?
 
שדה חובה
12.
פרמיה
 
שדה חובה
13.
אנא בחר/י את ההרחבות:
 
שדה חובה
14.
חבות מעבידים
 
שדה חובה
15.
חבות מעבידים (נא לרשום את מס' העובדים)
 
שדה חובה
Powered by ActiveTrail