ביטוח 2019
אנא מלא/י את הפרטים לצורך רישום לביטוח. בכל שאלה או בעיה, ניתן לפנות ישירות לחברת א מתן בטלפון: 04-6120400
1.
מה שמך המלא?
שדה חובה
2.
מה מספר רישיון מורה/ת הדרך שלך?
שדה חובה
3.
חבר/ת אגודה? שימו לב, מי שאינו חבר אגודה, יחוייב בתוספת פרמייה של 250 ש"ח
כן
לא
שדה חובה
4.
ידוע לי שאם איני חבר/ת אגודה, אחוייב בתוספת פרמייה של 250 ש"ח
כן
שדה חובה
5.
מה מספר תעודת הזהות שלך?
שדה חובה
6.
מה כתובתך?
שדה חובה
7.
באיזה ישוב הנך מתגורר/ת?
שדה חובה
8.
מה מספר הטלפון הנייד שלך?
שדה חובה
9.
מה כתובת הדוא"ל שלך?
שדה חובה
10.
מה מספר כרטיס האשראי שלך? (מספר מלא)
שדה חובה
11.
מה תוקפו של כרטיס האשראי? לדוגמא: 01/20
שדה חובה
12.
בכמה תשלומים?
1
2
3
שדה חובה
13.
פרמיה
חבר/ת אגודה - 780 ש"ח לשנה
לא חבר/ת אגודה - 1030 ש"ח לשנה
שדה חובה
14.
אנא בחר/י את ההרחבות:
נופש פעיל ללא פעילות אתגרית - 100 ש"ח
הרחבה לארגון טיולים - 100 ש"ח
הרחבה לחו"ל (ללא כיסוי בארה"ב וקנדה) דין ושיפוט בגין הרחבה זו יהיה בישראל בלבד - 100 ש"ח
שלוש (3) הרחבות - 250 ש"ח
ללא הרחבות/ מאשר/ת וידוע לי
שדה חובה
15.
חבות מעבידים
כן
לא
שדה חובה
16.
חבות מעבידים (נא לרשום את מס' העובדים)
שדה חובה
Powered by
ActiveTrail