הרשמה לתכנית גמילה מעישון
שלום רב,
אנו שמחים שבחרת להשתתף בתוכנית לגמילה מעישון.
אנא מלא/י את הפרטים הבאים ויועץ לגמילה מעישון מהמוקד הלאומי לגמילה מעישון ייצור עמך קשר בהקדם האפשרי:
המוקד פעיל בימים א'-ה' בין השעות 08:00 עד 20:00.
באפשרותך לציין יום או טווח שעות מועדפים ליצירת הקשר עמך.
בנוסף, השירות ניתן בשפות עברית, ערבית, אנגלית ורוסית, ובאפשרותך לציין גם שפה מועדפת.
1.
אנא מלא/י את הפרטים:
 
שם פרטי:
שדה חובה
שם משפחה:
שדה חובה
מס' תעודת זהות:
שדה חובה
מספר טלפון נייד:
שדה חובה
כתובת דואר אלקטרוני:
שדה חובה
2.
יום מועדף (ניתן לבחור כמה אפשרויות)-
 
שדה חובה
3.
שעה מועדפת (ניתן לבחור כמה אפשרויות)-
 
שדה חובה
4.
שפה מועדפת -
 
שדה חובה
5.
האם הנך מסכים/ה שיפנו אליך בעתיד להתעדכנות והמשך ליווי או מעקב?
 
שדה חובה
Powered by ActiveTrail